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delirium

Definition (1): Leitsymptome sind gleichzeitig bestehende Störungen des Bewusstseins, der Aufmerksamkeit und anderer kognitiver Funktionen, sowie Desorientiertheit. Zusätzlich können Wahrnehmungsstörungen, insbesondere optische Hallzinationen, illusionäre Verkennungen sowie eine allgemein erhöhte Suggestibilität vorkommen. Psychomotorische Störungen entweder in Form von Unruhe und Erregung auch mit Bewegungsstereotypien oder aber psychomotorische Hemmung und Apathie sind typisch und treten häufig im raschen Wechsel auf. Ausserdem können fokal-neurologische Symptome wie Ataxie, Dysarthrie, Tremor und vegetative Symptome in Form von Nausea, Erbrechen, Diarrhoe, Hyperhidrosis, Hyperthermie und Tachykardie sowie Blutdruckanstieg vorliegen.

Differential diagnosis: I WATCH DEATH:
  • Infection: HIV, sepsis, Pneumonia
  • Withdrawal: alcohol, barbiturate, sedative-hypnotic
  • Acute metabolic: acidosis, alkalosis, electrolyte disturbance, hepatic failure, renal failure
  • Trauma: closed-head injury, heat stroke, postoperative, severe burns
  • CNS pathology: abscess, hemorrhage, hydrocephalus, subdural hematoma, infection (encephalitis, meningitis, syphilis), seizures, stroke, tumors, metastases, vasculitis
  • Hypoxia: anemia, carbon monoxide poisoning, hypotension, pulmonary or cardiac failure
  • Deficiencies: Vitamin B12, folate, niacin, thiamine
  • Endocrinopathies: hyper-/hypoadrenocorticism, hyper-/hypoglycemia, myxedema, hyperparathyroidism
  • Acute vascular: hypertensive encephalopathy, stroke, arrhythmia, shock
  • Toxins or drugs: prescription drugs, illicit drugs, pesticides, solvents
  • Heavy metals: lead, manganese, mercury
Measurements (1):
  • Screeninginstrumente:
  • Empfohlene Diagnostik:
    • Allgemein: körperliche Untersuchung (Infektsuche), Körpertemperatur, BE (Glukose, Natrium, Kalium, Calcium, Phosphat, Magnesium, TSH, Albumin, Leber- und Nierenwerte, CRP, Blutbild).
    • Bei ZNS-Erkrankung: wenn möglich MRT oder CT des Schädels, evt. EEG, ggf. Lumbalpunktion.
    • Bei kardiopulmonalen Erkrankungen: Vitalparameter, EKG, Röntgen-Thorax, D-Dimere, ABGA.
    • Substanzbedingt: Eigen- und ggf. Fremdanamnese, Ãœberprüfung der Medikamentenliste, Tox-Screening im Urin, ggf. Alkoholkonzentration im Serum.
    • Bei technischen Installationen: Reevaluation der Indikation (unnötige Drainagen und Zugänge).
Treatment (1):
  • Pharmacological:
    • Thiamin 100 mg iv/Tag, wenn möglich peroral weiterführen mit 300 mg/Tag (4).
    • Dehydratation vermeiden: 3.000-4.000ml Flüssigkeitszufuhr/Tag unter Kontrolle des ZVD (4).
    • Von allen Opioiden ist Pethidin (Meperidin) das am meisten delirogene Opioid. Deshalb sollte bei Patienten mit drohendem oder etabliertem Delir auf Pethidin verzichtet werden (6).
    • nicht Substanzen-induziert:
      • Erste Wahl: Haloperidol
      • Alternativen: Quetiapin (Mittel der Wahl bei extrapyramidal-motorischen Syndromen), Risperidon (4).
      • Schlafreserve: Pipamperon: 20-40 mg per os, um 16 und 20 Uhr
      • Alle Benzodiazepine verschlechtern die Delirien. Deshalb sollte beim etablierten Delir nicht-alkoholischen Ursprungs auf Benzodiazepine wenn möglich verzichtet werden (6).
    • Substanzen-bedingt: ein Delir tritt zumeist erst am 3. oder 4. Tag der Abstinenz auf.
    • Lässt sich das Delir mit den erwähnten Substanzen nicht therapieren, so soll auf Propofol als alleiniges Sedativum gewechselt werden (6).
    • Zu vermeidende Medikamente: siehe Referenz 7.
  • Non-pharmacological:
    • Kognition: wiederholte verbale Reorientierung, Gewährleistung funktionsfähiger Hör- und Sehhilfen, kognitiv stimulierende Aktivitäten im adäquaten Ausmass.
    • Supportive Massnahmen: Förderung eines adäquaten Nachtschlafs, Verhinderung von Tagschlaf, Patientenzimmer mit Fenster, Anpassung der Beleuchtung, Reduktion von Umgebungslärm, physikalische Therapie (Bewegung, wenn möglich, 3x15 Min/Tag empfohlen), Korrektur einer Dehydratation resp. Malnutrition.
    • Stützung der Orientierung: klare und ruhige Ansprache; Tag, Uhrzeit und Ort häufig wiederholen; Namen von Behandelnden wiederholen; Kontinuität von Bezugspersonen sicherstellen; Signalgeber im Sichtfeld des Patienten positionieren; persönliche Gegenstände des Patienten im Behandlungszimmer platzieren, korrekte Beleuchtung in der Nacht sicherstellen.
References:
  1. Standard Delir F07. Solothurner Spitäler AG. 25/03/2013.
  2. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA. 2003; 289(22): 2983-91: full text | pdf.
  3. Intensive Care Delirium Screening Checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive Care Medicine. 2001; 27: 859-864: pdf.
  4. Psychiatrische Erkrankungen auf der Intensivstation - Teil I - Das Delir. Anästhesiol Internsivmed Notfallmed Schmerzther. 2006; 41(11): 720-726: full text | pdf.
  5. Alkoholdelir und Verwirrtheitszustände in Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie herausgegeben von der Kommission "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. 2012: accessed online on December 17th 2013.
  6. Delir und akute Erregungszustände auf der IDIS. Kantonsspital Olten. 19/10/2012.
  7. Anticholinergic side-effects of drugs in elderly people. J R Soc Med. 2000; vol. 93 (9): pp. 457-62: pdf.
  8. Assessment of alcohol withdrawal: the revised Clinical Institute Withdrawal Assessement for Alcohol (CIWA-Ar) scale. British Journal of Addiction. 1989; 84(11): 1353-57.e