(Patho)physiology (1): indépendamment du type de ces formes thérapeutiques, le but recherché est une réduction du surgonflement pulmonaire et du travail respiratoire ainsi qu'une diminution de la dyspnée.
Variants (1): - "Lung volume reduction surgery" (LVRS)
- Procédés bronchoscopiques: valves endobronchique et intrabronchique, dispositif de réduction du volume pulmonaire (LVRC), ou procédés thermochimiques.
Epidemiology: - Morbidity:
- LVRS: les complications pulmonaires post-LVRS surviennent à une fréquence d'environ 30% sous 30 jours (2). Les complications les plus fréquentes incluent les fistules aériennes prolongées et bien plus rarement les insuffisances respiratoires et les pneumonies (2). La durée médiane d'hospitalisation est de 12 jours (3).
- Valves: les complications les plus fréquentes au cours des 90 premiers jours après la pose de valvue sont les exacerbations de BPCO, survenant à une fréquence de 10.5% (1). Immédiatement après l'opération, il n'est pas rare de voir apparaître un pneumothorax, nécessitant généralement la pose d'un drain (1). La durée d'hospitalisation pour la pose de valves est en moyenne de 5 jours (4).
- LVRC: la complication la plus fréquente dans les 30 premiers jours suivant le traitement LVRC est l'apparition de légères hémoptysies dans 30% des cas (1).
- Mortality:
- LVRS: la mortalité à 90 jours après LVRS est de 5.5% (probablement moins actuellement) (2).
- Valves: la mortalité à 90 jours est de 1.1% (1).
Indications (1): si toutes les options conservatrices sont épuisées, un traitement chirurgical et/ou bronchoscopique peut être indiqué pour les stades les plus avancés. Pour finir, une transplantation pulmonaire doit également être envisagée chez les patients en-dessous de 60 ans.
Principaux critères d'inclusion pour la réduction du volume pulmonaire: - Patient: carence en nicotine >=4 mois, rééducation pulmonaire effectuée
- Morphologie CT: emphysème pulmonaire visible
- Fonction pulmonaire: VEF1 (= volume expiratoire forcé en une seconde) <= 45% par rapport à la norme, CPT (= capacité pulmonaire totale) >=100% par rapport à la norme, VR (= volume résiduel) >=150-180% par rapport à la norme
- Capacités physiques: 6-MWT (= 6-minute walk test) <450 m
La morbidité et la mortalité péri-interventionnelles semblent moins élevées lors d'un procédé bronchoscopique comparativement à la lVRS, ce qui permet de penser que ce procédé peut être bénéfique chez les patients polymorbides et présentant une fonction respiratoire "limite". Les patients présentant un souffle très réduit ou une capacité de diffusion marginale ne peuvent plus être opérés, mais chez ces patients un procédé bronchoscopique entre encore souvent en considération (1).
Contraindications (1): principaux critère d'exclusion pour la réduction du volume pulmonaire: - Patient: exacerbation infectieuses récidivantes, dose de prédnisone >20 mg/j
- Morphologie CT: bronchectasies étendues
- Fonction pulmonaire: VEF1 <=20% par rapport à la norme, DLCO (= capacité de diffusion du CO) <=20% par rapport à la norme
- Echange gazeux: paCO2 >=6.7 kPa (= 50 mmHg), paO2 <=6.0 kPa (= 45 mmHg)
- Capacités physiques: 6-MWT <140 m
- Coeur: FEVG <45%, PAPm >=35 mmHg, troubles du rythme cardiaque sévères
Contre-indications pour une LVRC: anticoagulation orale, double antiagrégation plaquettaire ainsi qu'une augmentation pertinente de la pression artérielle pulmonaire.
Treatment (1): pour les procédés bronchoscopiques qui peuvent être mises en oeuvre au moyen d'un bronchoscope flexible, une anesthésie générale étant en règle générale requise. Une sédation superficielle en ventilation spontanée est également possible.
References: - Daniel Franzen et al. Emphysème pulmonaire avancé. Forum médical suisse. 2015;15(8):177-182: full text | pdf.
- Keith S. Naunheim et al. Predictors of operative mortality and cardiopulmonary morbidity in the national emphysema Treatment Trial. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2006;131:43-53: full text | pdf.
- Bryan F. Meyers et al. Results of lung volume reduction surgery in patients meeting a nationalemphysema treatment trial high-risk criterion. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2004;127:829–835: full text | pdf.
- Federico Venuta et al. Long-term follow-up after bronchoscopic lung volume reduction in patients with emphysema. European respiratory journal. 2012;39(5):1084-1089: full text | pdf.
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